Análisis de la ley orgánica que regula a las compañias que financien servicios de atención integral
En el Suplemento del Registro Oficial No. 863 de 17 de octubre de 2016, se publicó la Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica.
Esta Ley tiene por objeto:
Normar la constitución y funcionamiento de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada;
Regular, vigilar y controlar la prestación de dichos servicios para garantizar el ejercicio pleno de los derechos de los usuarios;
Fijar las facultades y atribuciones para establecer y aprobar el contenido de los planes y contratos de atención integral de salud prepagada y de seguros en materia de asistencia médica;
Determinar la competencia para la aplicación del régimen sancionador y la solución de controversias.
En los últimos años las compañías de medicina prepagada han alcanzado un importante posicionamiento en nuestro medio; de ahí la indiscutible necesidad de regularlas con normas más técnicas acordes con su actividad, que se equilibren de cierta manera con aquellas a las que están sujetas las empresas de seguros que operan en asistencia médica, a través de la Ley General de Seguros y de la normativa emitida por la autoridad de control, en cuanto a capital, reservas, planes, costos y servicios.
Las disposiciones de esta Ley tienen fuertes impactos para las empresas de medicina prepagada y de seguros que ofrecen cobertura de asistencia médica, los usuarios o afiliados podrían verse afectados en los servicios que reciben en especial en el costo de los mismos.
En el orden de esta Ley, nos referiremos a las disposiciones más relevantes y que implican consecuencias importantes para las compañías reguladas por ésta.
1. DEL CAPITAL SOCIAL MÍNIMO:
Se fija el capital suscrito y pagado mínimo de las compañías cuyo objeto social sea el financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada, en un millón de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica: (USD 1.000.000.00)
Partiendo del hecho que el capital mínimo de esta clase de compañías, de acuerdo con lo establecido en la Ley que regula las empresas privadas de salud y medicina prepagada (anterior), era de USD 210.312.00, estas empresas deberán hacer un importante esfuerzo para ajustar su capital mínimo.
2. REGÍMENES DE SOLVENCIA, PATRIMONIO, RESERVAS TÉCNICAS Y PROVISIONES:
Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada deben mantener, en todo tiempo, requerimientos de solvencia, sobre la base de patrimonio técnico; inversiones obligatorias, así como reservas técnicas constituidas y contabilizadas, calculadas por actuarios calificados que comprenderán: reservas de servicios prestados y no reportados, reservas de servicios prestados y reportados; y, las demás que determine la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Las reservas antes referidas para efecto de deducciones del impuesto a la renta, tendrán el mismo tratamiento, límites y condiciones que las constituidas para las empresas de seguros y reaseguros, de conformidad con la Ley de la materia.
La Ley establece las siguientes reservas:
“a.- Reservas de servicios prestados y no reportados.- corresponde al monto reservado en el balance de las compañías para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del balance mensual o cierre de ejercicio económico, no han sido avisados. Adicionalmente, esta reserva debe incluir los ajustes de reserva derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados.”
“b.- Reservas de servicios prestados y reportados.- Es el monto reservado para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones de los servicios que han incurrido y han sido reportados.”
Al respecto, cabe destacar lo siguiente:
Estas empresas deberán tener un estudio estadístico y analítico-técnico sobre los ingresos obtenidos de las cuotas de los afiliados (ingresos) y los siniestros o servicios prestados (egresos) con el objeto de conocer su nivel de siniestralidad, así como de los excedentes que se han generado en sus operaciones propias del negocio; estudio que deberá realizarse sobre la información de los cinco últimos años.
Es importante tener este nivel de conocimiento técnico a fin de poder establecer las reservas que según la Ley se denominan “Reservas de servicios prestados y no reportados”. Éstas se constituirán de los excedentes que las empresas obtengan al finalizar cada ejercicio económico, luego del análisis y cálculo que deberá realizarse conforme normas que dictará la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Este pasivo estará representado en el activo del balance (inversiones) constituyendo un respaldo patrimonial y de solvencia para la empresa.
Respecto a las “Reservas de servicios prestados y reportados” son gastos técnicos que las empresas de medicina prepagada ya lo manejan, por cuanto constituyen los egresos como consecuencia de las reclamaciones reportadas y que aún no han sido liquidadas. Una vez que los servicios se hayan liquidado estas reservas deberán ser liberadas. Los montos que representan estas reservas deberán ser invertidos y se reflejarán en el activo del balance constituyendo recursos ya debidamente provisionados para la liquidación de las reclamaciones presentadas por parte de los afiliados.
Por lo expuesto, la constitución de estas reservas no constituye un flujo de efectivo, por lo tanto no representa un gasto adicional a la compañía y en consecuencia no deberá influir en el cálculo del costo del servicio o seguro.
3. PRESTACIÓN DE SERVICIOS:
La prestación de servicios de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que asuman directa o indirectamente o acepten y cedan riesgos en materia de salud, sólo podrán ser prestados por terceros prestadores de dichos servicios.
4. OFERTA DE SERVICIOS POR OTRAS COMPAÑÍAS:
La oferta de servicios por otras compañías, distintas a las reguladas por esta Ley, solo podrán ofertar servicios de atención de salud prepagada o de seguros de asistencia médica a través de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; o, de asesores productores de seguros autorizados por aquellas para gestionar y obtener contratos.
5. FINANCIAMIENTO DE SERVICIOS:
Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y, de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio, indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los ámbitos que a continuación se señalan, sin perjuicio de que la Autoridad Sanitaria Nacional pueda ampliar dichos ámbitos, por razones de política pública, en materia de salud.
1.- Prestaciones de prevención de la enfermedad sea ésta primaria, secundaria y terciaria, como aspecto fundamental que promueva el acceso universal a la salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta Ley;
2.- Atención ambulatoria profesional en medicina general y en las diversas especialidades y sub - especialidades practicadas en los diferentes establecimientosde salud y en los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del paciente o la imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis entre otras atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos médicos, quirúrgicos ymedicamentos que la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación, cuidados paliativos y de largo plazo demanden para la atención integral de salud del paciente;
3.- Atención prehospitalaria que incluya transporte terrestre, aéreo o fluvial, legalmente autorizado, al que se pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el plan contratado;
4.- Atención hospitalaria por indicación del profesional de la salud que atienda al paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía, medicamentos e insumos médicos, ayudas técnicas, apoyo psicológico, rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales;
5.- Atención en casos de urgencia y emergencia médicas, así como el procedimiento de emergencia ambulatorio, hospitalario o médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y medicamentos necesarios;
6.- Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término; con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre-hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias;
7.- Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total;
8.- Atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista en esta Ley;
9.- Atención de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado;
10.- Atención oncológica integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación, de acuerdo al plan contratado;
11.- Trasplante de órganos, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia e incluirá obligatoriamente la atención y cobertura de las prestaciones que se deban dar al donante, las que correspondan a los procesos de pre trasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones médicas que se derivaren de dichos procesos; y, las de suministro de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al receptor;
12.- Servicios de salud para personas con discapacidad, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia;
13.- Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a cada enfermedad o accidente atendido y referidos a especialidades y sub especialidades; incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de largo plazo;
14.- Auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes, que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación, necesarios para la continuidad de la atención integral, solicitados por un prescriptor y de acuerdo con el plan contratado;
15.- Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas, cuando éstos sean solicitados por un médico, para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de una patología, con cobertura total;
16.- Acceso a medicamentos en cualquier farmacia autorizada por autoridad competente, cuyo costo será cubierto total o parcialmente; por las vías del pago directo o el reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos hayan sido recetados por un prescriptor;
17.- Atención de enfermedades psiquiátricas de base orgánica, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional, de conformidad con el plan contratado;
18.- Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas, de conformidad con el plan contratado.
Sobre este aspecto, debemos indicar que técnicamente una compañía no puede soportar un plan o seguro con todas las coberturas y con costos bajos; en todo caso, esto debe ser el resultado de un estudio actuarial debidamente respaldado con las notas técnicas y tarifas de primas correspondientes, que determinen las coberturas o “ámbitos”, los límites de cobertura y los costos.
La Ley otorga a la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, las facultades de regulación, vigilancia y control respecto a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica:
1.- Vigilancia y control societario, financiero y contractual no sanitario, de conformidad con lo establecido en la Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario Financiero, esta Ley, y los reglamentos, resoluciones y más normativa vigente. La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, realizará inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este numeral;
2.- El control del cumplimiento de las resoluciones dictadas por la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, en base a lo dispuesto en esta Ley y en el Código Orgánico Monetario y Financiero, para las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;
3.- Regulación y aprobación, en forma previa a su comercialización, de los planes, programas y modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se oferten en el país para coberturas internacionales, así como para la modificación de aquellos;
4.- Determinación en los contratos y pólizas tipo y sus anexos, de condiciones y cláusulas obligatorias, e identificación de cláusulas que se consideren abusivas;
5.- Sustanciar y dirimir en sede administrativa los reclamos que surjan de la aplicación de los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros de asistencia médica;
6.- Para los casos previstos en esta Ley, sustanciar los procesos de disolución y liquidación voluntaria o forzosa de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica;
7.- Ejercer competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta Ley; y,
8.- Las demás previstas en la Ley.
6. REGULACIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL FACULTADES Y ATRIBUCIONES:
La Ley establece que el Control y Regulación en materia sanitaria estará a cargo de la Autoridad Sanitaria Nacional, conforme lo dispuesto en la Ley Orgánica de Salud, quien ejercerá la regulación y control de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, y la prestación de dichos servicios, en los siguientes ámbitos:
1.- Regulación y control de la oportunidad, eficiencia y calidad de las prestaciones sanitarias, ofertadas por los prestadores de salud que tengan relación contractual con las compañías reguladas por esta Ley;
2.- Regulación y control de calidad de los servicios sanitarios que se presten a través de plataformas tecnológicas u otros medios informáticos;
3.- Aprobación de períodos de carencia, aplicables para cada uno de los planes de programas y modalidades, y de la modificación de aquellos;
4.- Dictar y ejercer el control de los lineamientos y términos de referencia que aseguren la suficiencia, eficiencia y eficacia de las prestaciones de salud;
5.- Emitir los dictámenes obligatorios en materia sanitaria previstos en esta Ley para la solución de controversias respecto de la aplicación y cumplimiento de contratos; y,
6.- Ejercer competencia para la determinación y sanción de las faltas administrativas previstas en esta Ley.
La Autoridad Sanitaria Nacional efectuará inspecciones concurrentes de carácter periódico a las compañías para verificar el cumplimiento de lo previsto en este artículo.
7. PLANES, PROGRAMAS, MODALIDADES, CONTRATOS Y PÓLIZAS
El Capítulo IV.- De los Planes, programas, modalidades, contratos y pólizas, dispone lo siguiente:
“Artículo 19.- Planes y programas.- Todos los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener el detalle de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites; y, garantizar a los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud: ambulatorio, prehospitalario, hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico; incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de acuerdo con el plan contratado.”
Al referirse a los planes y programas, obviamente alude a los servicios de atención integral de salud prepagada y no a las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, para quienes la Ley General de Seguros y el Decreto Supremo 1147, disponen que el contrato de seguro que celebren las compañías de seguros se llama póliza y debe reunir los elementos y característica establecidas en la ley de la materia, lo que significa que las compañías de seguros se encuentran reguladas mediante dos normas legales que en el aspecto de forma difieren la una con la otra; sin embargo, esta dualidad debe ser aclarada por la Junta de la Política y Regulación Monetaria y Financiera.
“Artículo 20.- Cobertura en razón de las personas.- Los planes y programas deberán ofrecer cobertura en razón de las personas ya sea como titulares, beneficiarios, dependientes o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación individual o prima, cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones y beneficios oportunos y de calidad proporcionados por profesionales de la salud, establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y dispositivos médicos.
Podrán ser considerados como beneficiarlos o asegurados de un plan o programa de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, toda persona, que tenga con el solicitante o el titular: relación laboral, conyugal, de unión de hecho, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad.”
Cabe profundizar sobre esta disposición, no solo porque es totalmente nueva, sino también por la carga que representa para las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, al asumir que toda persona que tenga relación laboral, conyugal, de unión de hecho o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad con un afiliado o asegurado, podrá ser considerada como beneficiaria o asegurada, únicamente por el hecho de existir determinada relación.
Por otra parte, desde la posición de un empleador es más grave aún, porque independientemente de que por ley está obligado a afiliar a sus empleados al IESS, y participar con el porcentaje del 11.15 % del salario de cada uno de ellos, por el hecho de ser afiliado o asegurado de una compañía que financie servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, tendría la obligación de permitir que sus empleados formen parte de ese servicio o seguro, lo que le generaría un gasto adicional.
Como consecuencia de lo anterior, consideramos que la responsabilidad del empleador es muy grave si el criterio de la autoridad de control es que dicha afiliación es obligatoria.
Además que no existe interés asegurable del titular del plan o programa, con quien tiene dependencia legal o laboral. Existen planes o programas colectivos para amparar a los empleados de una empresa.
Se prohíbe toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, y por lo tanto no se admitirán como criterio de rechazo de cobertura, suscripción o renovación de los contratos.
Con respecto a las enfermedades catastróficas, y discapacidades, la Ley Orgánica de Discapacidades, en el artículo 25, prevé esta obligación. Sin embargo el artículo 17 del Reglamento a la misma ley, establece un monto de cobertura mínima de 20 salarios básicos unificados por año, y surtirán efecto transcurrido un período de espera de 3 meses.
En consecuencia existirían dos leyes que regulan la misma materia, sin embargo una es orgánica y la otra sería ordinaria.
Observamos que se debía cuidar que no exista duplicidad y contradicción entre las dos leyes
“Artículo 22.- Modalidades.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas, podrán ofrecer, prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través de modalidades abiertas, cerradas o mixtas, de modo que el usuario o asegurado tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas. En ningún caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada.
1.- Modalidad Abierta. Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad abierta aquella por la cual el usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos personas naturales o jurídicas.
2.- Modalidad Cerrada.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los ámbitos comercial o de integración societaria.
3.- Modalidad Mixta.- Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad mixta, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria, mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada.”
Es conocido que la mayoría de compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada, cuenta con una red cerrada propia de prestadores de servicios de salud que permite a estas compañías ser más competitivas y ofrecer mayores beneficios a sus afiliados y lógicamente resulta financieramente conveniente, pues al contratar otros servicios de salud fuera de su red propia o modalidad cerrada, existen comisiones adicionales que deben cubrir las compañías, lo cual encarece el precio para el afiliado.
Es importante tomar en cuenta que entre las faltas graves, se estipula la de ofrecer exclusivamente planes en modalidad cerrada.
8. DE LOS CONTRATOS
El artículo 23 de la Ley, se refiere a los contratos que se celebren al amparo de esta Ley, deberán estar escritos en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de relación intercultural, a solicitud del usuario; estar redactados de manera clara, de modo que sean de fácil comprensión para el usuario y con caracteres tipográficos fácilmente identificables y legibles. Los contratos no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos respecto del servicio que se contrate. La falta de claridad en los textos del contrato producirá el efecto de vicio del consentimiento.
En los contratos que suscriban las compañías reguladas por esta Ley, intervendrán por un lado, quien ejerza la representación legal a nombre de las compañías reguladas por esta Ley; y, por otro, el titular del contrato, sea persona natural o jurídica, por sus propios y personales derechos, o por los que represente individual, grupal, empresarial o corporativamente y a nombre de las personas que consten como dependientes, usuarios, afiliados, beneficiarios o asegurados. Para efectos de presentación de quejas, reclamaciones y acciones judiciales, los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena capacidad para ejercerlas, en defensa de sus propios y personales derechos.
Su estructura y contenidos se sujetarán a las cláusulas obligatorias aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para las prestaciones de salud que cubran dichos contratos; y, en todo lo que sea aplicable, a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, en lo atinente a protección contractual.
Con esta disposición se establece que es la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros la autoridad encargada de aprobar las cláusulas obligatorias en lugar de la Autoridad Sanitaria Nacional; consideramos que la autoridad de control apropiada para asumir esta responsabilidad es la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
9. PRECIO
Con relación al precio de los servicios, el artículo 29 de la Ley, señala que el precio que se fije en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el soporte técnico vinculante de la Autoridad Sanitaria Nacional.
Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
El precio previsto en el contrato será pactado en moneda de curso legal y su revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etáreo al que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrán basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes.
Se prohíbe expresamente a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato.
Técnicamente, es acertada esta disposición en virtud de que es la nota técnica elaborada por actuarios la que determinará el precio de los planes o seguros.
Obviamente que el costo que genere el contratar un profesional para la elaboración de las notas técnicas y tarifa de primas, es un gasto que tienen que asumir las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; y que posiblemente será un factor para determinar el costo del servicio.
10. PROHIBICIONES
Otro aspecto significativo del proyecto de ley es el relacionado con las prohibiciones expresas, que textualmente señala:
“Artículo 33.- Prohibiciones expresas - Se prohíbe a las compañias que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, negarse a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad.
Se prohíbe también a las aludidas compañías modificar las condiciones de los contratos para el financiamiento de prestaciones de salud y de los de seguros de asistencia médica para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada, por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de cinco años. En ningún caso se admitirán cambios o modificaciones anteriores para eludir lo dispuesto en este inciso.”
“Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención-integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, establecer períodos de carencia superiores a sesenta días. En los contratos individuales que contengan cobertura de atención de maternidad, el período de carencia se contará a partir de la fecha de suscripción del contrato y podrá ser reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Si el embarazo se produjere durante el periodo de carencia, las mujeres embarazadas recibirán cobertura de atención prenatal, con cargo al precio y condiciones establecidas en el contrato original.”
Estas cláusulas obligatorias deben corresponder al plan básico de salud, de lo contrario es técnicamente difícil que las compañías puedan financiar sin costo estos servicios o coberturas.
11. PREEXISTENCIAS
En cuanto a las preexistencias, la Ley establece:
“Artículo 34.- Preexistencias.- Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.
Las condiciones de cobertura de asistencia médica o de salud para las personas con discapacidad se sujetarán a lo previsto en la Ley de la materia y más normativa vigente.
En los contratos individuales que suscriban las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes.
Los contratos empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no se admitirá condición o restricción alguna.
En los contratos con cobertura de enfermedades preexistentes, el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado recibirá, desde el momento de la contratación, cobertura de las prestaciones que no sean parte de la preexistencia.
Las compañías podrán presentar reclamo administrativo, en la forma prevista en esta ley, para alegar preexistencia no declarada al tiempo de la contratación, cuando consideraren que el titular, usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado conocía la existencia de su enfermedad, patología o condición de salud, por presentar manifestaciones clínicas y alteraciones físicas que por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos, en cuyo caso, la autoridad competente dirimirá el mismo, en mérito al expediente y a las pruebas actuadas.”
Está claramente determinada la obligación de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, de amparar a los usuarios que tengan al momento de la contratación una enfermedad preexistente, catastrófica o discapacidad.
Insistimos en que esta exigencia debe ser analizada técnicamente por las autoridades de control y sobre la base de la respectiva nota técnica.
12. DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD Y DE LOS USUARIOS.
Queda claro que la regulación y control de los prestadores de servicios de salud, su habilitación, el control de la calidad en el cuidado integral de la salud y otros aspectos en la materia, se sujetarán a lo previsto en la ley, en la Ley Orgánica de Salud, en el Código Orgánico Integral Penal y demás normativa vigente.
Por otra parte, la Ley señala que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, serán responsables subsidiarias, en los ámbitos civil y administrativo, declarada dicha responsabilidad por juez o autoridad competente, respecto de los perjuicios que se originen por deficiencias de calidad en prestación de los servicios de salud contratados bajo la modalidad cerrada, y en la parte que corresponda de la modalidad mixta, conforme con lo dispuesto en esta ley.
Sin perjuicio que la responsabilidad penal esté prevista para los prestadores de servicios de salud, no deja de ser motivo de preocupación la responsabilidad civil y administrativa que tendrían las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, ante un posible incumplimiento de los prestadores de salud de la modalidad cerrada.
Sin embargo, esta responsabilidad podría estar ya incluida en un convenio o contrato celebrado entre estas compañías y los prestadores de salud.
13. PROCEDIMIENTO PARA LA SUSTANCIACIÓN DE RECLAMOS EN EL AMBITO ADMINISTRATIVO:
En la Ley se establece que los reclamos administrativos que presenten las partes por contratos suscritos con compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, y a las normas de esta ley en cuanto a contar con el dictamen obligatorio y vinculante de la Autoridad Sanitaria Nacional cuando los asuntos controvertidos versen sobre temas sanitarios.
Así también contempla que la resoluciones podrán ser impugnadas en sede administrativa, mediante recurso de apelación para ante el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, dentro del término de diez días contado a partir de la notificación de dicha resolución.
El incumplimiento de lo resuelto por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros que haya causado estado en sede administrativa, será causal de disolución y liquidación forzosa.
Los reclamos que planteen las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de los seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se sustanciarán conforme con el procedimiento señalado para los usuarios o asegurados.
14. COMPETENCIA, FALTAS ADMINISTRATIVAS Y RÉGIMEN SANCIONATORIO
En este capítulo se establecen y definen las competencias de la Autoridad Sanitaria Nacional y de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.
También se clasifican las faltas en leves, graves y muy graves, y la correspondiente sanción, y en consecuencia se determina el proceso para la imposición de las sanciones.
15. DISPOSICIONES GENERALES:
Por tratarse de la más importante dentro del análisis que hemos realizado, nos referiremos de manera especial a la Disposición General Quinta, de la Ley, la misma que mereció la reforma del Presidente de la República:
“Quinta.- Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada, hasta el monto contratado.
En el caso de que la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada y, siempre que haya mediado la respectiva derivación, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto de lo contratado. ”
En esta Disposición General, se establece la obligación del reembolso para los casos en los que una institución de la Red Pública Integral de Salud, brinde atención de salud a cualquier persona que cuente con un contrato de medicina prepagada o de seguro con cobertura de asistencia médica vigente; tanto para los casos de derivación como en aquellos de atención directa por parte de las instituciones de la Red Pública Integral de Salud, correspondiendo al Ministerio de Salud Pública, o al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social IESS, asumir el costo de los montos no asumidos por las compañías de medicina prepagada y de seguros.
Por lo expuesto las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán cubrir a cualquier paciente que acuda a la Red Pública Integral de Salud, que haya sido derivado o no, a un establecimiento privado.
Seguramente, este aspecto puede influir de cierta manera para que estas compañías, tengan la necesidad de ajustar sus costos o tarifas técnicamente, esto se resume en que los usuarios y asegurados serán también afectados por los incrementos que se vean obligadas a realizar las compañías.
16. DISPOSICIONES TRANSITORIAS
“Primera.- La o el Presidente de la República, dictará el Reglamento a esta Ley, dentro del plazo de noventa días, contado a partir de su publicación en el Registro Oficial.”
“Segunda.- En el plazo de treinta días, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán remitir a la Autoridad Sanitaria Nacional toda la información referida a notas técnicas, portafolio de clientes, cartera de servicios y la que fuere necesaria para que dicha autoridad dicte la normativa e instrumentos previstos en la disposición transitoria novena de esta Ley.”
“Tercera.- En el plazo de un año, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, actualmente existentes en el país, deberán realizar todos los actos y contratos societarios indispensables para adaptar su estructura estatutaria y reglamentaria a las exigencias previstas en esta Ley, tales como constitución, aumentos de capital, reforma de estatutos, fusiones y si fuere el caso transformaciones.”
“Cuarta.- La Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, en el plazo de treinta días, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, emitirá las regulaciones que correspondan, aplicables a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, para cumplir con las obligaciones previstas en esta Ley.”
“Quinta.- Se establece el plazo de noventa días, contado a partir de la publicación en el Registro Oficial de la regulación a la que se refiere la disposición transitoria anterior, para que las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada realicen los ajustes contables indispensables para estructurar las reservas técnicas previstas en este cuerpo normativo; y el de tres años, contado a partir de dicha publicación, para provisionar las referidas reservas.”
“Sexta.- Los procesos administrativos que se hayan iniciado al amparo de lo establecido en la Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada; y, del Código Orgánico Monetario y Financiero por contratos suscritos por las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; continuarán sustanciándose hasta su conclusión, de acuerdo con las disposiciones legales al amparo de las cuales se iniciaron.”
“Séptima.- La Autoridad Sanitaria Nacional emitirá, dentro del plazo de sesenta días, contado a partir de la publicación de esta Ley en el Registro Oficial, las regulaciones, lineamientos y más instrumentos previstos en esta Ley.”
“Octava.- Dentro del plazo de ciento veinte días, contado a partir del vencimiento del plazo previsto en la disposición transitoria anterior, la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros aprobará los planes, programas y modalidades para la prestación de los servicios de atención integral de salud prepagada y de cobertura de seguros de asistencia médica, incluidos los que se oferten en el país para coberturas internacionales, así como las cláusulas obligatorias y prohibidas, aplicables para cada uno de los contratos, planes programas y modalidades, ajustados a las disposiciones de la presente Ley. Dentro del referido plazo, para el cumplimiento de esta disposición las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, están obligadas a remitir para el efecto, a dicha autoridad, los instrumentos mencionados.”
“Novena.- En el plazo que discurra entre la publicación de la presente Ley en el Registro Oficial y el establecido para su vigencia, los contratos que hayan sido suscritos, y se hallen en curso, los nuevos que se suscriban y los que se renueven se cumplirán al amparo de la "Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada". En cuanto a los plazos, los contratos suscritos, y que se hallen en curso durarán hasta el cumplimiento del plazo contractual estipulado, en tanto que los contratos nuevos que se suscriban y los que se renueven, por esta única ocasión, durarán hasta la fecha de entrada en vigencia de esta Ley, fecha a partir de la cual las relaciones contractuales se sujetarán a lo previsto en el presente cuerpo legal, sea para la suscripción de nuevos contratos o la renovación automática de los suscritos con anterioridad, salvo que para lo segundo, el usuario o asegurado previa notificación con los nuevos documentos contractuales manifieste por escrito su voluntad de darlo por terminado, en los plazos previstos en la Ley.”
Analizamos la situación actual de los contratos con las compañías de medicina prepagada, y de seguros médicos, para lo cual es importante referirnos a la novena disposición transitoria en la cual claramente se establece que en el plazo que discurra entre la publicación de la presente Ley en el Registro Oficial y el establecido para su vigencia, los contratos que hayan sido suscritos, y se hallen en curso, los nuevos que se suscriban y los que se renueven se cumplirán al amparo de la "Ley que Regula el Funcionamiento de las Empresas Privadas de Salud y Medicina Prepagada".
En cuanto a los plazos, los contratos suscritos, y que se hallen en curso durarán hasta el cumplimiento del plazo contractual estipulado.
En tanto que los contratos nuevos que se suscriban y los que se renueven, por esta única ocasión, durarán hasta la fecha de entrada en vigencia de esta Ley, fecha a partir de la cual las relaciones contractuales se sujetarán a lo previsto en el presente cuerpo legal, sea para la suscripción de nuevos contratos o la renovación automática de los suscritos con anterioridad.
Para la renovación, el usuario o asegurado, previa notificación con los nuevos documentos contractuales, manifestará por escrito su voluntad de darlo por terminado, en los plazos previstos en la Ley.
De lo analizado, esta Ley implica principalmente para las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, un cambio drástico tanto en el aspecto legal, financiero y técnico al que deben adecuarse y a la posibilidad de que durante el período de transición existan muy graves efectos que pueden generar consecuencias importantes en costos y procesos para al usuario o afiliado.
Finalmente es importante referimos a la Disposición final de esta Ley
“DISPOSICIÓN FINAL
La presente Ley entrará en vigencia en el plazo de ciento ochenta días, contado a partir de su publicación en el Registro Oficial, con excepción de la presente disposición, las disposiciones contenidas en la sección primera del capítulo II, las disposiciones generales primera, cuarta, quinta y sexta; y, todas las disposiciones transitorias de esta Ley, que se aplicarán a partir de la publicación de este cuerpo legal en el Registro Oficial.”
En esta disposición final se determina la aplicación inmediata de la Disposición General Quinta de la Ley, esto es desde el 18 de octubre de 2016, ocasionando los siguientes efectos:
1. Para las compañías que financian servicios de atención integral de salud prepagada o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, a partir de la publicación en el Registro Oficial de la Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada, hasta el monto de lo contratado.
Para el caso de que haya mediado la respectiva derivación a una institución de salud privada, las compañías de medicina prepagada o compañía de seguros que ofrezcan coberturas de asistencia médica, deberán cancelar al establecimiento de salud privada directamente o reembolsar a la Red Pública Integral de Salud los pagos que éstas hayan efectuado por dichas atenciones, hasta el monto contratado.
De lo expuesto, las compañías de medicina prepagada o las compañías de seguros que ofrezcan coberturas de asistencia médica, deben soportar un riesgo mayor, mismo que no estaba técnicamente considerado.
2. Para el asegurado o afiliado, que acuda a la Red Pública para atender su salud, podría afectar su plan o póliza por haber disminuido o excedido el monto máximo contratado, en consecuencia no tendría la cobertura para otra atención médica.
Con respecto al incremento del costo del seguro, consideramos que está supeditado a las políticas que aplique cada compañía, y si el contrato suscrito con sus clientes prevé la revisión de precio. En todo caso, el último inciso del artículo 29 de la Ley en referencia, en el que se establece la prohibición de efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato, entrará en vigencia en 180 días contados a partir del 17 de octubre de 2016.
